El trastorno por consumo de sustancias en el DSM-5
En el tema de las drogas, el DSM-5 ha supuesto cambios significativos en relación a su predecesor. Ahora el capítulo pasa a llamarse Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos1. Sin embargo, cuando trata los trastornos por consumo de sustancias, explícitamente, rehúsa utilizar el término "adicción", por lo que habría que deducir que, o bien reserva el término de "trastorno adictivo" para el juego patológico incluido en este capítulo y a futuros trastornos adictivos conductuales, o bien es un "olvido" del título, ya que en los trabajos previos se estaba utilizando ese término12. La American Society of Addiction Medicine (ASAM) y la American Academy of Pain Medicine (AAPM), tal como recogen Fainsinger et al.13 y Saunders y Latt14, prefieren utilizar el término "adicción" más que el de "dependencia", pero exhortaban al grupo de trabajo del DSM-5 a ser más concreto en sus definiciones. Esas sociedades habían llegado al acuerdo de definir la "adicción" como "una enfermedad primaria, crónica y neurobiológica con factores genéticos, psicosociales y ambientales que influyen en sus manifestaciones. Se caracteriza por conductas que incluyen uno o más de los problemas en el control en el uso de drogas, uso compulsivo, uso continuado a pesar del daño y craving". La "dependencia física" la entienden como "un estado de adaptación que se manifiesta para cada tipo de droga por un síndrome de abstinencia que se puede producir por un cese abrupto, reducción rápida de la dosis, disminución de los niveles de la droga en sangre y/o administración de un antagonista".
El capítulo se estructura en dos grandes grupos: los trastornos relacionados con sustancias, que incluyen los trastornos por consumo de sustancias (diez clases de sustancias, excepto la cafeína), y los trastornos inducidos por sustancias que a su vez quedan divididos en intoxicación, abstinencia y trastornos mentales inducidos por sustancias que aparecen específicamente en su capítulo correspondiente; y el otro grupo que es el ya aludido de juego patológico, que aparece dentro del epígrafe Trastornos no relacionados con sustancias. Excluye otras adicciones comportamentales, como el trastorno de juego por Internet, ya que necesita de más investigación y aparece en el apartado Afecciones que necesitan más estudio.
En el presente trabajo nos vamos a centrar exclusivamente en el trastorno por consumo de sustancias (TCS) en su parte general, sin entrar en los 10 trastornos específicos a los que hace referencia. Un resumen de los principales cambios lo podemos encontrar en Becoña15. Nosotros, en este trabajo, nos vamos a ceñir a los más relevantes para nuestro propósito, que es su relación en el área forense.
El cambio sin duda más relevante es la desaparición de las categorías de "abuso" y "dependencia", que eran mutuamente excluyentes en las anteriores versiones del DSM, pasando a una conceptualización dimensional donde existe una única dimensión subyacente a los trastornos por consumo de sustancias.
Para establecer ese diagnóstico es necesario, como mínimo, cumplir dos ítems de los 11 propuestos. También se advierte la dimensionalidad al tratar la severidad del cuadro, estableciendo un continuum de leve (dos o más síntomas), moderado (cuatro o cinco síntomas) y grave (más de seis síntomas).
La desaparición del modelo categorial de las anteriores versiones del DSM ya venía fraguándose en estudios previos, pero no está exenta de críticas e intensos debates. Muchos de los estudios que avalan el modelo dimensional proceden de modelos de tipo estadístico y psicométrico. García-Velázquez et al.16 hacen una revisión sobre el tema, y los diversos estudios encontrados siguen o bien el análisis de clases latentes (las respuestas de los sujetos son indicadores observables de una variable latente, en este caso la severidad de la dependencia), el análisis factorial exploratorio y confirmatorio (reducen el conjunto de variables a factores latentes) o por último los modelos TRI (Teoría de la Respuesta al Ítem), cuyo concepto central es la curva característica del ítem que relaciona la probabilidad de respuesta a un ítem con el nivel de habilidad de las personas (hay modelos con uno, dos o tres parámetros). Los resultados, aunque con ciertas discrepancias, encajan mejor en el modelo dimensional. Sin embargo, también advierten que esos estudios pueden adolecer de cierta artificialidad fruto de los tests y de las técnicas estadísticas que se aplican. Hasin et al.17 propugnan la dimensionalidad para el alcohol, el cannabis, la cocaína y la heroína usando el modelo TRI. Saha et al.18 y Gelhorn et al.19, utilizando también modelos TRI, validan el modelo dimensional para la severidad en el consumo de alcohol cuestionando la validez de las categorías del DSM-IV. Slade et al.20 llegan a similares conclusiones con estudios taxométricos. De igual modo, Saha et al.21 lo hacen para la anfetamina y la cocaína.
Hasin22, que fue miembro del grupo de trabajo para el trastorno por uso de sustancias para el DSM-5, hace una crítica al modelo categorial de las ediciones anteriores: a) la fiabilidad y la validez de la categoría de "abuso" son peores que para la "dependencia"; b) por definición, un síndrome requiere más de un síntoma, pero la mitad de los diagnósticos de abuso se hacen con uno solo; c) aunque se asume que el abuso es una categoría menos fuerte que la dependencia, algunos criterios del abuso indican problemas severos; y d) algunas asunciones clínicas acerca de la relación entre abuso y dependencia son incorrectas, como por ejemplo que el abuso es una condición prodrómica para la dependencia. También critica que el DSM-IV tuviera muchos diagnósticos huérfanos. Sin embargo, plantea cuestiones que están aún sin contestar, como: ¿cuál es la fiabilidad test-retest para el TCS del DSM-5 y su comparación con la dependencia del DSM-IV? ¿Cuál es la evidencia para la validez comparativa del TCS en el DSM-5 con la dependencia/abuso del DSM-IV, incluyendo antecedentes y validez concurrente y predictiva? ¿Cuál es la evidencia para la validez y fiabilidad del TCS en el DSM-5 con relación a algunos diagnósticos como los relacionados con los opioides cuando aparecen grupos como aquellos pacientes que toman opioides prescritos, por ejemplo, para el dolor crónico? ¿Son necesarios los 11 criterios? ¿Cuál es la relación del TCS del DSM-5 en cuanto a los rasgos que podrían estar incluidos en los RDoC?
Por último, citemos el trabajo de Katz et al.23 en el que, a través de un estudio donde se valora el peso de los abusos de alcohol y drogas y de dependencia de alcohol y drogas sobre los factores de internalización (con dos subfactores: ansiedad-pena y miedo) y externalización, en los que cargan diversos trastornos mentales primarios, encuentran que las poblaciones de los abusadores de alcohol y drogas son distintas que las correspondientes a los dependientes, con patrones de comorbilidad distintos, lo que nos conduciría a etiologías subyacentes distintas para ambos grupos, y todo ello tendría como consecuencia enfoques distintos tanto para la investigación como para el tratamiento.
Los defensores del modelo dimensional para los TCS apuntan otra virtualidad: captar los "diagnósticos huérfanos". Serían aquellas personas con problemas por consumir drogas que cumplen uno o dos criterios para la dependencia, pero no tres (requisito fundamental para cumplir el criterio de dependencia en el DSM-IV-TR), y que tampoco cumplen criterios de abuso. De esta forma, estaríamos ante personas que consumen drogas y tienen algún tipo de problema relacionado con ellas, pero carecen de diagnóstico. Con el DSM-5 serían diagnosticados de TCS. Degenhardt et al.24 se refieren principalmente a los que consumen derivados del cannabis y alcohol. En su estudio, una de cada ocho personas que reportaron consumir cannabis en el pasado año fue clasificada como diagnóstico huérfano. Con respecto al alcohol, recogen el estudio de Kaczynski-Pollock y Martín (1999), en el que se estima que un 31% de los bebedores son diagnósticos huérfanos.
Otro cambio, donde no parece haber significativas discrepancias, aunque en mi opinión sí es relevante, al menos en nuestro medio, es la desaparición del ítem relativo a los problemas legales. Hasin et al.17 consideran que tiene un escaso valor discriminativo para el alcohol, el cannabis, la cocaína y la heroína. Fitzgerald y Morgan12 consideran que tiene poco valor informativo para el diagnóstico, pero admiten que es un índice para la recuperación en el trabajo clínico. Kelly et al.25 aprecian que, para el alcohol, la eliminación de los problemas legales supone que un 40% tendrían un diagnóstico con el DSM-IV y no lo tendrían con el DSM-5.
Para finalizar este apartado de cambios y críticas sobre el TCS del DSM-5, me referiré a la "compatibilidad" de los criterios de dependencia del DSM-IV y los correspondientes a los del TCS en el DSM-5. Compton et al.26 encuentran una buena correspondencia cuando se dan los criterios de moderada severidad para alcohol, cocaína y opioides, o de severidad para el cannabis. Sin embargo, se necesitaría más investigación para las personas con criterios de menor intensidad o severidad. Esto implicaría que, probablemente, con los nuevos criterios para el TCS del DSM-5 aparecerán más diagnósticos que no estarían en la edición anterior.