22 de septiembre del 2023

Los titulares saltaron de las revistas científicas a las del corazón. Los agonistas del GLP1, una familia de fármacos que se comercializaba bajo distintas marcas como Ozempic, Wegovy o Mounjaro, se rebautizaron con un nombre mucho más sexy: “La droga de Hollywood”. Se dejó de hablar de cómo podían ayudar a personas con diabetes tipo 2 a regular sus niveles de azúcar en sangre para destacar un fabuloso efecto secundario: ayudaban a perder hasta un 15% de peso. Oliver, un tinerfeño de 42 años, leyó una de estas revistas y se fue directo a la consulta. “Vi que el de Tesla [el empresario Elon Musk] se lo pinchaba y a él le había funcionado”, explica en conversación telefónica. “Así que pedí una cita con mi médico de cabecera y de ahí me derivaron al endocrino”.

Oliver mide 1,79 y pesaba cerca de 90 kilos. Ahora rebasa por poco los 80. Estaba “gordito”, pero no clínicamente obeso. Su médico le explicó que la Seguridad Social no podía financiar su caso. Pero él insistió y al final le recetaron Ozempic (el único de estos medicamentos que se comercializa de momento en España, indicado para tratar la diabetes) sin financiación. Paga 132 euros por un tratamiento que le dura un mes. Lleva pinchándose este fármaco, de forma intermitente, cerca de un año. “Me he gastado mil euros para bajar 10 kilos”, calcula. “Pero ha merecido la pena, esto me ha cambiado la vida”, añade. Si en el presente la clase social juega un papel en la prevalencia del sobrepeso, en el futuro será un factor determinante.

Oliver se define como “un comilón empedernido”. Pero desde que empezó a pincharse este medicamento, algo cambió en su estómago o en su cabeza. El caso es que ya no se da atracones. No es que no disfrute de la comida, explica con un ejemplo reciente, es que sabe cuando parar. “Mira, hace poco me he comprado una pata de jamón. Y lo disfruto tanto que digo, ‘menos mal que me estoy pinchando esta mierda’. Si no, me lo comía de una sentada”.

Cuando Oliver come jamón, al llegar este a su intestino, se segrega de forma natural GLP1, un péptido que tiene principalmente dos efectos. “Por una parte, avisa al cerebro de que ya ha llegado comida, dando sensación de saciedad”, explica en conversación telefónica Albert Lecube, jefe de Endocrinología del Hospital Arnau de Vilanova (Lleida). “Por otra, cuando se produce un incremento de la glucosa, es capaz de ir hacia el páncreas y estimular la secreción de insulina”. En las personas con diabetes tipo 2 y aquellas con obesidad, estos efectos “están deteriorados, no funcionan del todo bien”. Por eso siguen comiendo aunque físicamente estén llenos.

Los análogos de los GLP1 son medicamentos que imitan los efectos de este péptido. Pero tienen una particularidad: duran mucho más. “El GLP1 que sintetizamos todos tiene una vida media muy corta. Esta información de que has comido, la que te hace parar, tiene sentido en un momento concreto. Pero luego tienes que seguir alimentándote y, por tanto, no puedes estar saciado todo el tiempo”. El GLP1 natural dura unos pocos minutos, pero sus análogos pueden prolongar sus efectos hasta siete días, dando una sensación de saciedad duradera. Por eso el Ozempic se pincha una vez a la semana.

La vergüenza y el dilema moral

Una de las particularidades que ha hecho que la conversación sobre este tipo de fármacos sea un poco confusa es que sus usuarios más destacados son famosos que aparentemente no los necesitan y que mayoritariamente reniegan de su uso. El ejemplo más paradigmático es el de las Kardashian. El clan familiar que había definido el ideal estético femenino los últimos años, reivindicando las curvas de forma casi militante, empezó a desinflarse ante nuestros ojos. Medio Hollywood (la mitad que no estaba ya en los huesos) fue detrás. Pero casi nadie lo reconoció. Pronto quedó claro que uno de los efectos secundarios de los agonistas del GLP1 era la vergüenza. Todo el mundo hablaba de Ozempic, pero nadie confesaba estar usándolo. Era un rumor, no una realidad.

Oliver dice no avergonzarse de estar pinchándose este fármaco, pero pide no dar su apellido en este artículo y reconoce que solo ha contado su secreto de adelgazamiento a algunos amigos. “La persona con obesidad está siendo juzgada cada día. Es una enfermedad que no permite la privacidad”, denuncia Lecube, que además de endocrino, es vicepresidente de la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad. “Eso puede hacer que algunos tengan reparos a decir que usan fármacos, porque se extiende la idea de que eso significa que no tienen fuerza de voluntad”, añade.

Aunque algunos usuarios tienen motivos para esconderlo. La escasez de estos fármacos ha puesto de manifiesto una tensión social entre la búsqueda de ayudas para controlar una enfermedad, la diabetes, que está tomando tintes de pandemia y su uso en casos de obesidad, puerta de entrada a esta y otras muchas enfermedades. El mercado negro y algunos profesionales poco éticos han extendido la demanda de estos medicamentos aún más, haciendo que personas que quieren adelgazar unos kilos compitan por unas pocas dosis con diabéticos y obesos con problemas de salud.

El caso de Oliver está a medio camino entre ambos. No es diabético. No es obeso. Pero casi. Tenía un IMC de 28 al iniciar su tratamiento, no llegaba al necesario de 30 y no tenía problemas de salud asociados. Se encontraba en una zona gris. Él dice no percibir un dilema moral en esto. “Que se busquen la vida, como me la busco yo”, dice, al ser preguntado por los pacientes que sí entrarían dentro de los rangos de peso para obtener la receta.

Luis, que tiene 25 años y también prefiere no dar su apellido, era obeso cuando empezó a pincharse Ozempic, con el que ha bajado 20 kilos. Y el comportamiento de Oliver le saca de quicio: “Eso no puede ser, no se puede tomar esto tan a la ligera”, sentencia en conversación telefónica. Cayetano tampoco quiere dar su apellido. Y critica a quien usa este medicamento sin ser obeso. “No se está transmitiendo bien los peligros asociados, no se puede utilizar a discreción”, lamenta. José Núñez, diabético de 51 años, juzga con la misma dureza a todos ellos. “Me da mucha rabia, no me parece lícito que los diabéticos nos quedemos sin medicamento porque algunas personas hayan decidido tratarse con esto para su obesidad”, denuncia.

Es como una escalera en la que culpabilidad fluye en cascada: todos los usuarios justifican su tratamiento mientras culpan al que está en el peldaño inmediatamente inferior, al que pesa unos kilos menos. El problema es que, más que una escalera donde se pueda poner un límite claro, esto es una suave pendiente, una escala de grises. La justificación es más que evidente en el caso de Núñez. Él estuvo tres meses sin Ozempic, que en su caso le sirve para controlar la glucemia en sangre. Es comprensible en el caso de Luis y Cayetano. La obesidad es una enfermedad crónica con problemas evidentes para la salud. Pero, ¿y el de Oliver? ¿Es amoral que use Ozempic? ¿Debería haber engordado los seis kilos que le faltaban para ser considerado obeso y poder acceder al fármaco? ¿Dónde se pone el límite?

Ozempic para todos

Es la escasez lo que encona este debate, y fomenta el enfrentamiento entre usuarios, pues la falta de suministros les somete a una extenuante peregrinación mensual por las farmacias de la ciudad. “Esta semana termino lo que tengo”, explica con cierta ansiedad Oliver, “y sé que hoy o mañana me va a tocar ir como a 20 farmacias hasta que lo encuentre”. Cayetano hace lo mismo, con la dificultad añadida de que cuando entra, asegura, pregunta al farmacéutico si hay algún diabético en la zona que esté buscando su dosis, y solo en caso negativo la compra.

“La sociedad tiene que diferenciar lo que es el deseo de tener un cuerpo más normativo del tratamiento de una enfermedad”, denuncia el doctor Lecube. Él sostiene que, en el futuro, cuando pueda haber inyecciones para todos, no habrá ninguna objeción para que quien quiera eche mano de ese medicamento, incluso con finalidad estética. “Si no hubiera ninguna contraindicación, y no la hay, no veo por qué no”, concede. De hecho, estos medicamentos podrán ser recetados antes de que se llegue a situaciones de diabetes y problemas graves asociados con la obesidad, atajando el problema antes de que se dé. Pero aún no estamos en ese punto, señala. Aunque las farmacéuticas están trabajando a marchas forzadas para llegar pronto.

Francisco Pajuelo es el director médico en España de Novo Nordisk, la farmacéutica que produce Ozempic. Preguntado por cuándo podrá haber cierta regularidad en el suministro, anticipa que “esta situación de escasez se seguirá dando durante todo 2023″. Sobre la versión pensada específicamente para adelgazar, llamada Wegovy, no avanza una fecha aproximada de lanzamiento en España. La otra gran farmacéutica con medicamentos en desarrollo en este campo es Lilly, cuyo producto estrella, Mounjaro (basado en el principio de tirzepatida y solo disponible en EE UU para tratar la diabetes) podría ser más potente incluso que Ozempic y Wegovy (basados en la semaglutida) según indican distintos estudios. Míriam Rubio de Santos, directora médica del Área de Diabetes y Obesidad de Lilly en España, explica que su tratamiento para la diabetes tipo 2 “se encuentra en fase administrativa de revisión de los términos de financiación y reembolso en España”. Sobre su uso para el tratamiento de la obesidad, apunta que “las autoridades sanitarias europeas están evaluando el programa de desarrollo específico, Surmont”.

Cristóbal Morales es endocrino del hospital Virgen de la Macarena de Sevilla y ha participado en más de 140 ensayos sobre análogos del GLP1. Acaba de volver a España de un congreso en Estados Unidos donde se han presentado las novedades en esta familia de fármacos. “Hasta ahora estábamos con la primera generación de agonistas del GLP1″, explica en un intercambio de audios refiriéndose a la semaglutida. “Ahora llega la segunda ola, que representa la tirzepatida, y que ya son una auténtica pasada. Y ya la tercera generación, los triagonistas, son espectaculares con la pérdida de peso”, señala. Morales va a empezar la segunda fase de los ensayos clínicos a finales de agosto con esta tercera versión. La molécula se llama retatrutide y en sus dosis más altas puede conseguir una reducción del 24% del peso. “Nunca habíamos visto algo tan potente. Estamos hablando que va a ocupar un espacio que antes ocupaba la cirugía bariátrica”, subraya.

Estos medicamentos son la punta de lanza de lo que está por llegar. Los analistas hablan de una “fiebre del oro de la obesidad” y consideran que el mercado de GLP1 podría alcanzar los 150.000 millones de dólares en 2031 (una cifra similar a lo que mueven los medicamentos para el cáncer). Mientras ellas ganan dinero, los sistemas de salud se lo podrán ir ahorrando. El gasto sanitario relacionado con la diabetes supera los 13.430 millones de euros en España según los cálculos de la Federación Internacional de Diabetes. La obesidad, por su parte, afecta a millones de personas y es la puerta de entrada a más de 200 enfermedades y problemas cardiovasculares. Tratarlos se come el 9,7% del total del gasto sanitario en España, según la OCDE.

El efecto rebote y el factor ambiental

Luis asegura haber cambiado su relación con la comida en el último año. “La utilizaba como una droga, como una forma de aliviarme cuando me iba mal. Y si la gente me llamaba gordo, en lugar de parar, comía más”, cuenta con angustia. Gracias al medicamento y a la ayuda psicológica, está empezando a cambiar. Pero explica que lo importante es la dieta, el deporte y el esfuerzo. Sigue tomando Ozempic. Cayetano hace un análisis similar: “Por mucho que no tengas hambre, si lo que comes son torreznos y fabada esto no va a funcionar, tienes que ponerte a dieta”. Sigue tomando Ozempic. “Yo no lo tomo por estar a dieta, sino por ser diabético, que es para lo que sirve en origen” [y para lo que está indicado en España], rebate Núñez. Ha perdido 40 kilos en los últimos 10 años, solo los últimos cinco gracias a este medicamento. Sigue tomando Ozempic y no sabe si alguna vez podrá dejarlo. Algunos endocrinos entienden este tratamiento como algo crónico en ciertos casos.

Cuando adelgazó 10 kilos, Oliver dejó de comprar Ozempic con idea de ahorrarse el dinero y mantener el peso. No lo consiguió. “En dos meses engordé como tres kilos y medio, así que me lo volví a pinchar”, explica. Ahora está reduciendo paulatinamente la dosis, y quiere dejar completamente el medicamento en un mes. Confía en no volver a engordar.

La nutricionista Azahara Nieto señala este momento como crítico, donde se descubre que este tipo de fármacos funcionan como “un parche” si no se acompañan de un cambio en el estilo de vida. Son una solución temporal: falta de hambre para hoy y atracón de pan para mañana. “Si tú le das ese tipo de medicación a alguien que no tiene unos buenos hábitos de vida, la pérdida de peso es pasiva porque lo produce de por sí ya el medicamento. Entonces, luego eso, ¿cómo lo va a mantener?”, se pregunta.

Nieto asegura que no pasa un día sin que alguien le pregunte en su consulta por este medicamento, pero a todos les repite que en la pérdida de peso no hay atajos. “Estos medicamentos no son un milagro, son una herramienta”, zanja. Funcionan como un trastorno alimenticio inyectable, por lo que jugar con ellos le parece irresponsable. Nieto evita compararlos con otros fármacos como los que ayudan a dejar de fumar, porque en el control de la pérdida de peso no es una intervención puntual, sino un cambio que se debería mantener. Por eso, algunos médicos aseguran que el tratamiento con análogos del GLP1 debería ser crónico. No se sabe exactamente qué efectos secundarios podría tener esta exposición prolongada, pero todos los estudios parecen sugerir la misma idea: toda una vida con Ozempic parece mucho menos peligrosa que toda una vida con obesidad mórbida.

Ana tiene 58 años, obesidad y odia el Ozempic. Lo usa por “imposición” médica por su dificultad para perder peso asociada a otros problemas de salud: “¡No soy diabética, pero voy camino de ello!”. Empezó con el tratamiento hace seis años, con Saxenda (liraglutida), de inyección diaria. Gracias a él perdió 10 kilos, “y las ganas de vivir”, dice con sorna. “Los efectos secundarios no se hicieron esperar: náuseas, acidez de estómago y estreñimiento extremo”, asegura en un intercambio de mensajes. “Adelgacé, sí, pero fue un verdadero suplicio. A medida que aumentaba la dosis, me sentía peor, ¿cómo no voy a adelgazar así?”. “Nunca he tenido problemas en admitir que utilizaba esta medicación para adelgazar, aunque al principio me miraban raro cuando se enteraban del dineral que me costaba cada inyección. Pero era eso o pagar a un nutricionista, no había gran diferencia”. Cuando dejó de pincharse, el efecto rebote fue inmediato: engordó todo lo que había perdido, dice. Volvió al tratamiento, ahora con Ozempic, hace un año, otra vez por prescripción médica. Como le quita el hambre, ha decidido ayudarse con el ayuno intermitente. Asegura que la medicación no es un milagro. Como con las dietas, hay que renunciar a planes sociales y a comida apetecible: aunque no quieras comer, tu entorno sigue haciendo planes alrededor de la mesa.

Herman Pontzer no es experto en Ozempic. Este antropólogo evolutivo de la Universidad Duke (Carolina del Norte, EE UU) y es categórico a la hora de hablar de estos tratamientos: “Ningún fármaco puede cambiar el entorno alimentario que nos hemos creado. Tenemos que abordar este gran problema social como comunidad”, responde por correo electrónico. Ponzer lleva años estudiando cómo los humanos quemamos calorías, cómo nuestros entornos han evolucionado más rápido que nuestros cuerpos, haciéndonos engordar. Escribió un libro sobre ello, Quema: Los descubrimientos revolucionarios sobre el metabolismo, el peso y la salud. Y cree que la epidemia de obesidad es la combinación de dos factores. “Son los genes y el entorno trabajando juntos”, explica.

“Los nuevos entornos que nos hemos construido en el mundo industrializado incluyen alimentos que nos empujan a comer en exceso. Pero hoy en día, los genes que controlan la regulación del hambre y la saciedad reaccionan muy fuertemente al entorno alimentario moderno. Esos viejos genes, sumados a nuestros nuevos entornos, nos empujan a comer en exceso”. Los alimentos ultraprocesados funcionan como auténticas drogas de diseño, capaces de liberar ingentes cantidades de dopamina en unos cuerpos diseñados para reaccionar de esta forma ante los azúcares y la grasa, más escasos en los alimentos naturales.

En los años ochenta, a medida que la industria alimentaria apostaba por los alimentos ultraprocesados y la comida rápida, las tasas de obesidad se dispararon. Primero sucedió en los países de altos ingresos y luego en la mayor parte del resto del mundo. La obesidad se convirtió en una pandemia. En la actualidad se ha triplicado desde las tasas registradas en los años setenta y más de 650 millones de personas, según los datos de la Organización Mundial de la Salud, la padecen.

Parece difícil pensar que la población mundial perdió la fuerza de voluntad de repente y de forma conjunta a principios de los ochenta. Sin embargo, en vez de percibirse la obesidad como un desafío social, predomina el sesgo de que es una elección individual. A las personas obesas se les dice que es suficiente con que hagan ejercicio y coman mejor. O que se pinchen Ozempic, hagan ejercicio y coman mejor. Se obvian los factores ambientales, que quedan eliminados de la conversación. Hay toda una industria que ha crecido a base de hacernos engordar, y ahora hay otra industria, la farmacéutica, dispuesta a crecer a base de hacernos adelgazar. ”Estos medicamentos pueden suponer un paso útil e importante en la lucha contra la obesidad”, resume Ponzer, “pero deberíamos probar primero con cambios en la dieta y el estilo de vida. Y con cambios macro. Tenemos que abordar ese gran problema social como comunidad”.