Los antidepresivos pueden ser drogas de abuso

Si bien los antidepresivos no se incluyen en forma específica en los estudios epidemiológicos disponibles al respecto, es sabido que contribuyen con la morbilidad generada por el uso indebido de psicofármacos.

El abuso y el uso indebido de psicofármacos es un problema significativo cuya frecuencia aumenta con el correr del tiempo. Si bien los antidepresivos no se incluyen en forma específica en los estudios epidemiológicos disponibles al respecto, es sabido que contribuyen con la morbilidad generada por el uso indebido de psicofármacos. El grupo de drogas denominadas “antidepresivos” es heterogéneo ya que incluye fármacos con diferentes propiedades farmacológicas.

Por ejemplo, algunos antidepresivos tienen acciones ansiolíticas, en tanto que otros son sedativos o estimulantes. Esto los convierte en drogas atractivas para el uso indebido o el abuso. Además, los pacientes con trastornos del estado de ánimo que reciben la prescripción para cumplir un tratamiento antidepresivo pueden presentar comorbilidad con un trastorno por consumo de sustancias y, por consiguiente, un nivel elevado de vulnerabilidad para consumir las drogas en forma indebida.

La presente revisión se llevó a cabo con el objetivo de evaluar el uso indebido de antidepresivos y su papel en el contexto de la crisis generada por el consumo de drogas sin la prescripción correspondiente. Los autores evaluaron la farmacología de los antidepresivos y la epidemiologia y los síntomas relacionados con la adicción y el uso indebido de las drogas antidepresivas. Finalmente, se propusieron recomendaciones para el tratamiento y la realización de investigaciones sobre el uso indebido y el abuso de los antidepresivos.

Métodos

Se llevó a cabo una búsqueda de estudios en las bases de datos PubMed, Medline y PsycINFO sobre el uso indebido y abuso de antidepresivos. Esto resultó en la selección de 63 artículos, en su mayoría informes o series de casos clínicos.

Uso indebido y farmacología de los antidepresivos

El bupropion es un inhibidor de la recaptación de noradrenalina y serotonina que actúa a nivel del núcleo accumbens, estructura involucrada en los circuitos de recompensa y la aparición de adicciones. La droga se encuentra aprobada por la US Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de los pacientes con depresión mayor, trastorno afectivo estacional y adicción a la nicotina. Además, se utiliza en pacientes con obesidad o disfunción sexual, entre otros cuadros.

Si bien se considera que el potencial de abuso del bupropion es bajo, puede observarse su uso indebido, especialmente en correccionales. El consumo de bupropion puede provocar un cuadro similar al generado por la cocaína que incluye estimulación y euforia. En general, este tipo de consumo de bupropion tiene lugar por vía intranasal ya que se asocia con un pico plasmático más elevado e inmediato en comparación con la vía oral. Los riesgos de uso indebido de dosis elevadas de bupropion incluyen la aparición de crisis epilépticas, síntomas psicóticos y cardiotoxicidad.

Los inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO) actúan mediante la inhibición de la monoamino oxidasa (MAO) A y B y el aumento del nivel de los neurotransmisores monoaminérgicos adrenalina, noradrenalina, serotonina, dopamina, tiramina, benzilamina y feniletanolamina. El uso indebido de IMAO administrados por vía oral generalmente se asocia con el consumo de los IMAO no selectivos fenelzina y tranilcipromina. Hasta el momento se desconocen las bases farmacológicas del abuso de IMAO. La combinación de estas drogas con alimentos ricos en tiramina puede generar crisis hipertensivas. También se informó la aparición de síndrome confusional y trombocitopenia ante la sobredosis y la abstinencia de tranilcicpromina, especialmente en individuos que consumen dosis elevadas de la droga.

Los antidepresivos tricíclicos (ATC) inhiben la recaptación de serotonina y noradrenalina, además de bloquear los receptores muscarínicos, histaminérgicos y alfa 1 y 2 adrenérgicos. Según la información disponible, la amitriptilina es el ATC más consumido como droga de abuso y puede provocar euforia y sensación de placer. Se desconocen las bases farmacológicas del abuso de ATC, aunque en casi todos los casos informados la droga en cuestión es una amina terciaria. Esto se vincularía con el efecto anticolinérgico y antihistamínico más potente que genera confusión y delirio. Otros efectos indeseados de la sobredosis de ATC incluyen las crisis epilépticas, la hipotensión ortostática, las caídas y las arritmias potencialmente letales.

Los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) incluyen la venlafaxina, la desvenlafaxina y la duloxetina. Según los datos disponibles, la sobredosis de venlafaxina puede provocar angor, disminución ponderal, temblor, mareos y debilidad muscular. Otros efectos incluyen la hipertensión arterial, las arritmias y las crisis epilépticas.

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son los antidepresivos más prescritos y, si bien tienen un nivel elevado de selectividad, actúan sobre otros sistemas de neurotransmisión. Los casos de abuso o uso indebido de ISRS informados en la literatura son limitados y en general se asocian con el consumo de fluoxetina por vía oral. Los efectos asociados con dicho consumo incluyeron cuadros de estimulación, crisis epilépticas y síndrome serotoninérgico. No obstante, los ISRS son drogas relativamente seguras al ser administradas en sobredosis.

El tianeptino es incluido entre los ATC aunque su mecanismo de acción no se conoce con precisión. Se sabe que actúa mediante un mecanismo serotoninérgico y que aumenta la concentración de dopamina en el núcleo accumbens, con el consiguiente potencial de abuso. Su consumo puede tener un efecto psicoestimulante y generar abstinencia. Otro antidepresivo clasificado como ATC pero diferente desde el punto de vista químico es el amineptino. Esta droga tiene un efecto estimulante que genera abuso y dependencia. Tanto el abuso como la hepatotoxicidad resultaron en la exclusión de la droga del mercado en Francia y otros países.

Detección sistemática y evaluación

La comorbilidad entre los trastornos del estado de ánimo y los trastornos relacionados con el consumo de sustancias es frecuente. Debe considerarse que el efecto del tratamiento de la depresión en pacientes con dependencia de sustancias generalmente se observa a nivel de los síntomas depresivos. En cambio, la mejoría del trastorno por consumo de sustancias comórbido es limitada.

A la hora de evaluar a los pacientes con depresión es importante analizar el consumo de sustancias. De hecho, los síntomas depresivos pueden ser provocados por dicho consumo, lo cual afecta tanto el diagnóstico como el tratamiento y el pronóstico.

Entre las herramientas de detección sistemática que pueden ser de utilidad para identificar el uso indebido de sustancias se incluyen el Screening, Brief Intervention, and Referral to Treatment. Una vez que se identifica el riesgo de uso indebido de sustancias, debe evaluarse el cumplimiento de los criterios diagnósticos vigentes. Es importante tener en cuenta que el uso indebido de antidepresivos puede ser difícil de identificar. Entre las conductas que sugieren dicho cuadro se incluyen la imposibilidad para cumplir con las consultas pactadas, el pedido de prescripciones antes de cumplirse el periodo habitual o de aumento de la dosis, la indiferencia a los efectos adversos y la disminución del funcionamiento. Por último, puede resultar útil implementar la evaluación toxicológica en orina.

Tratamiento de la depresión en pacientes con uso indebido de antidepresivos

En primer lugar, los pacientes que consumen antidepresivos en forma excesiva no deben ser juzgados. En cambio, el profesional deberá identificar el motivo de dicho consumo. Luego, puede optarse por continuar el tratamiento con una droga con propiedades farmacológicas diferentes. Además, es importante definir la cantidad de antidepresivo consumido y la vía de administración utilizada por los pacientes, para luego clasificar cada caso de acuerdo con el nivel de riesgo médico y la necesidad de derivación. Conocer qué motiva a los pacientes a consumir un antidepresivo en forma excesiva puede ayudar a escoger un antidepresivo con propiedades farmacológicas que mejoren la sintomatología o disminuyan el riesgo de abuso.

Desafortunadamente, no se cuenta con recomendaciones estandarizadas para el tratamiento de los pacientes con uso indebido de antidepresivos.

Entre las estrategias que pueden ser útiles para tratar a los pacientes con uso indebido de antidepresivos se incluyen las consultas médicas frecuentes y la prescripción de cantidades limitadas de las drogas. El cambio de antidepresivo, el agregado de un producto natural, de terapia cognitivo conductual o de otros tipos de psicoterapia también son estrategias recomendables. De hecho, los pacientes con trastornos por consumo de sustancias en comorbilidad con la depresión deberían recibir un tratamiento integral, farmacológico y no farmacológico.

Conclusión

Si bien se considera que los antidepresivos tienen un potencial bajo de abuso, existe información que indica que pueden ser utilizados en forma indebida, como drogas de abuso y generar dependencia. Esto generalmente se observa en pacientes con trastornos del estado de ánimo en comorbilidad con los trastornos por consumo de sustancias que desean obtener un efecto de tipo psicoestimulante. En consecuencia, los profesionales deben tener en cuenta el potencial de abuso a la hora de prescribir antidepresivos. Los pacientes más vulnerables son aquellos que tienen antecedentes de abuso de sustancias o que se encuentran privados de su libertad.

Una vez identificado el uso indebido o riesgoso de antidepresivos, el profesional deberá evaluar el patrón de consumo y la motivación del paciente para llevarlo a cabo. Si el objetivo del paciente es aliviar los síntomas, puede ser de utilidad aplicar estrategias de psicoeducación. En cambio, si el paciente desea obtener un efecto estimulante como la euforia, la intervención clínica debe ser más intensiva e integral. La suspensión del tratamiento antidepresivo no es obligatoria. En cambio, se recomienda incluir estrategias de psicoeducación y psicoterapia, administrar un antidepresivo de diferente clase y considerar la derivación al especialista en adicciones. Es necesario contar con más investigaciones al respecto.