22 de agosto del 2023

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Las personas con trastornos de alimentación no eligieron tenerlos. Estos trastornos pueden afectar la salud física y mental de quien los padece y, en algunos casos, hasta pueden poner en peligro la vida. Sin embargo, con tratamiento, las personas pueden recuperarse por completo de estos trastornos.

Los trastornos de la alimentación pueden afectar a personas de cualquier edad, origen racial y étnico, peso corporal y género. Incluso las personas que parecen ser saludables, como los atletas, pueden tener estos trastornos y estar extremadamente enfermas. Las personas con trastornos de la alimentación pueden tener un bajo peso corporal, un peso normal o sobrepeso. En otras palabras, no se puede saber si alguien tiene un trastorno de la alimentación con solo mirarlo.

La causa exacta de los trastornos de la alimentación no se comprende completamente, pero las investigaciones sugieren que una combinación de factores genéticos, biológicos, conductuales, psicológicos y sociales puede aumentar el riesgo de tener este tipo de trastorno.

TRASTORNOS ALIMENTARIOS:

Los trastornos de conducta alimentaria son un grupo de enfermedades psiquiátricas con presentación más frecuente entre los 13–14 años y alrededor de los 18 años de edad, con repercusiones físicas y psicológicas, originadas y perpetradas por el mismo individuo, factores socioculturales y familiares. Estas patologías son potencialmente mortales de no ser identificadas y tratadas, por lo que es de suma importancia su detección temprana y el reconocimiento de factores de riesgo como lo son la internalización de una figura ideal delgada, insatisfacción corporal, dietas, afecto negativo, presión percibida sobre delgadez y apoyo familiar carente .

Los trastornos alimentarios afectan al 13% de las mujeres y en cuanto a los hombres no existen datos claros sobre la afectación en ellos, pero se sabe que cada día se diagnostican más casos y que podría no existir diferencia de sexo en cuanto a la edad de presentación 1

Dentro del apartado de “Trastornos Alimentario y de la Ingestión de Alimentos” del DSM-V se incluye

1. La Anorexia nerviosa.
2. La Bulimia.
3. El Trastorno de Rumiación.
4. El Trastorno de Evitación/Restricción de la ingestión de alimentos.
5. La PICA.
6. El Trastorno de Atracones
7. Los Trastornos Alimentarios o de la Ingestión de alimentos especificado o no especificado.

 

ANOREXIA NERVIOSA:

Se considera una patología típica de clase social media y alta y se caracteriza por el miedo excesivo a aumentar de peso y/o una alteración en la imagen corporal, que motiva a la persona a implementar una severa restricción dietética u otros comportamientos de pérdida de peso como actividad física excesiva. Esta enfermedad presenta una alteración marcada en el funcionamiento cognitivo y emocional y puede llegar a desarrollar complicaciones médicas que afectan todos los órganos y sistemas. Además, la anorexia nerviosa, al igual que todos los trastornos de la conducta alimentaria, se encuentra relacionada con comorbilidades psiquiátricas en más del 70% de las personas, siendo los más frecuentes el abuso de sustancias, los trastornos de ansiedad, del estado de ánimo, del neurodesarrollo y de la personalidad.A pesar de décadas de investigación sobre esta enfermedad, el pronóstico en estos individuos continúa siendo muy pobre. De hecho, en un estudio de cohorte se demostró que solo el 30% de los pacientes con anorexia nerviosa lograron recuperarse luego de 9 años de tratamiento.

 

DEFINICIÓN:

La anorexia nerviosa se define como la combinación de una ingesta calórica que se encuentra significativamente restringida y el abuso de actividad física, típicamente de inicio en la adolescencia temprana. El individuo presenta alteración de la imagen corporal, miedo al aumento de peso, anosognosia (dificultad que experimenta el sujeto para identificarse como afectado por la enfermedad) y alexitimia (imposibilidad para reconocer y describir las propias emociones). Estos comportamientos se acompañan de conductas obsesivas, que llevan al padecimiento de distintas complicaciones orgánicas como desnutrición y alteraciones hidroelectrolíticas.

 

CLASIFICACIÓN:

Tanto el CIE-10 como el DSM-V utilizan el índice de masa corporal (IMC) bajo como diagnóstico. Además, el DSM-5 usa este parámetro para referirse a la gravedad.

Se puede subclasificar según su severidad en:

• Leve > 17 kg/m ²
• Moderado 16-16.99 kg/m²,
• Severo 15-15.99 kg/m²
• Extremo < 15 kg/m²

Por otro lado, la anorexia se clasifica en dos tipos:

• La de tipo restrictivo, que consiste en la disminución severa de la ingesta primordialmente de lípidos y carbohidratos
• La de tipo compulsivo purgativo, en la que el paciente presenta restricción de alimentos por períodos extensos seguidos por atracones, para por último compensar con purgas creando así un ciclo repetitivo

Criterios diagnósticos basados en el DSM-V y el CIE-10

Dentro de los criterios diagnósticos se pueden encontrar los siguiente:

1. Restricción intencional o evitación de la ingesta calórica en relación con los requerimientos, lo cual altera el IMC, siendo este significativamente bajo para el sexo, edad, etapa de desarrollo y salud física del paciente.
2. Miedo intenso a engordar o aumentar de peso, presencia de comportamiento obsesivo que interfiere con la ganancia ponderal, a pesar de que el paciente presenta un peso bajo.
3. Alteración en la forma en que se percibe el peso o forma de su cuerpo.
4. Disfunción de tipo endocrina que causa pérdida de períodos menstruales o retraso en la menarca2.

 

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN:

El papel del internamiento hospitalario en pacientes anoréxicos ha presentado cambios importantes en las últimas tres décadas. Esto porque previamente se preferían internamientos largos, en los cuales el sujeto era estabilizado y posteriormente se trataba su problema metabólico de base hasta una recuperación completa, la cual con frecuencia incluía tratar el trastorno psiquiátrico. Sin embargo, los altos costos en las estancias hospitalarias han hecho que se prefiera una nueva estrategia de manejo.

La táctica de manejo actual se basa en mantener un control ambulatorio del paciente y solamente se hospitalizará al individuo cuando su vida se encuentre en riesgo. Los criterios de internamiento se basan en el contexto de una persona previamente conocida con desorden alimenticio, que se presenta con signos vitales inestables

Dentro de estos criterios se incluyen signos clínicos como:

• Bradicardia, con una frecuencia cardíaca menor a 50 lpm en caso de encontrarse despierto y menor a 45 lpm si se encuentra dormido.
• Presión arterial sistólica por debajo de 90 mmHg y disminución de la presión arterial por ortostatismo.
• La hipotermia por debajo de 35.6 grados Celsius es un criterio asociado
• Pacientes con un peso 75% menor al promedio para su edad o con un porcentaje de grasa corporal menor al 10%
• Manifestaciones clínicas de trastorno metabólico severo: síncope, hematemesis, hiperemesis, desequilibrio hidroelectrolítico, pérdida de peso aguda
• Pacientes con falla en el tratamiento ambulatorio

Durante la estancia hospitalaria, primero se estabilizan los signos vitales de la persona y se determina que no exista otra causa que explique el cuadro del paciente como puede ser diabetes, enfermedad celíaca, enfermedad intestinal inflamatoria o cáncer. Durante esta etapa el paciente se encuentra totalmente encamado por riesgo de lesiones adicionales .Después de estabilizar los signos vitales se avanza al siguiente nivel, en el que se manejará el trastorno metabólico que provocó el internamiento. Inicialmente el individuo tiene permitido movilizarse en silla de ruedas en espacios reducidos. Al avanzar su recuperación se le permitirá ponerse en pie y movilizarse por sus propios medios dentro del salón. Si no presenta ninguna dificultad al hacerlo y sus signos vitales se mantienen dentro de rangos normales, puede ser dado de alta, pero debe continuar un estricto control ambulatorio para mantener el proceso de recuperación total .La hospitalización de un paciente con anorexia un tema complejo, ya que, a pesar de existir una serie de criterios definidos para valorar la necesidad de internamiento médico, el paciente debe ser abordado no solo desde un punto de vista médico sino también psicológico y nutricional. En la mayoría de casos la recuperación desde el punto de vista médico sucede antes que la psicológica o psiquiátrica, por lo cual es importante resaltar la importancia de continuar un control integral posterior al egreso hospitalario.

ETIOLOGÍA:

Este trastorno de la conducta alimentaria incluye factores tanto genéticos como ambientales y el componente cultural y social se encuentran dentro de las causas de mayor relevancia. La anorexia es un trastorno característico del occidente y ha mostrado un incremento importante en las últimas décadas. Dentro de las consideraciones de su aumento están los marcados estándares de belleza que se imponen a las mujeres jóvenes en edades entre los 15 y 25 años, siendo esto atribuido en mayor medida a los medios de comunicación, quienes exigen la delgadez extrema, calificándola como un símbolo de belleza.

Entre los elementos que conforman la etiología de los pacientes anoréxicos, se pueden incluir distintos tipos de personalidad como lo son el perfeccionismo y narcisismo junto con rasgos obsesivos compulsivos Según Siegfried et al, la genética tiene una influencia del 59%, presentando un polimorfismo en el gen que transcribe el factor neurotrófico derivado del cerebro, el cual tiene como parte de su función la plasticidad cerebral, regulación y desarrollo neuronal, explicando así la dificultad para lograr un tratamiento apto.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Algunos autores aseguran que no existe diagnóstico diferencial propiamente dicho y que basta con que el médico realice una buena historia clínica y escuche al paciente y a su familia para realizar el adecuado diagnóstico. Sin embargo, siempre se deben tener en cuenta diferentes patologías que se pueden confundir con anorexia como lo son la enfermedad inflamatoria intestinal, úlcera péptica, hipertiroidismo, diabetes tipo 1, entre otras. Por otro lado, desde el punto de vista psiquiátrico, debe distinguirse entre anorexia nerviosa, en donde la anorexia es la parte principal del cuadro clínico y la anorexia como consecuencia de otra enfermedad psiquiátrica. La ansiedad, depresión y el trastorno por rumiación pueden causar una importante pérdida de peso en el individuo, pero el miedo intenso a la ganancia ponderal y las preocupaciones excesivas sobre su propio peso no están presentes.

 

CLÍNICA

El diagnóstico de la anorexia nerviosa es principalmente clínico, por lo que se deben conocer muy bien sus características.

Típicamente se necesita la presencia de la tríada sintomática conocida como “las 3 A”: amenorrea, anorexia y adelgazamiento durante un periodo de 3–6 meses, luego de haber iniciado un régimen de pérdida de peso. Generalmente existe algún factor desencadenante de los síntomas como por ejemplo duelo, ruptura sentimental, mudanza, separación familiar o algún conflicto

La triada clínica mencionada anteriormente se compone de:

1. Amenorrea: es primaria si la paciente nunca ha menstruado y secundaria si se genera luego de tres períodos, regulares o no. Hace unos años se consideraba que la amenorrea era un hallazgo constante y de hecho lo citaban como necesario para el diagnóstico; sin embargo, actualmente la presencia de esta no es necesaria para realizarlo, puesto que en algunos casos no se encuentra presente por factores como tratamiento con anticonceptivos o presentación de anorexia en el sexo masculino La amenorrea remite a dos factores etiológicos que son el psicológico y el relacionado con pérdida de peso, hiperactividad física y desnutrición. Es muy importante recalcar que esta persiste luego de la recuperación ponderal, siendo el último síntoma en desaparecer

2. Anorexia: generalmente es la primera manifestación. Se trata de una restricción alimentaria activa no relacionada con la falta o disminución del apetito y se manifiesta como un régimen alimenticio voluntario, cada vez más restrictivo, que puede llegar a la afagia Este síntoma es sumamente difícil de detectar debido a que el paciente generalmente no lo manifiesta. Al inicio la persona lucha contra el hambre, pero con el pasar del tiempo esta sensación disminuye poco a poco hasta desaparecer y es sustituida por una importante intolerancia a la alimentación. Además, esta manifestación clínica se acompaña de comportamientos peculiares como masticar excesivamente cada bocado de alimento ingerido, comer porciones muy pequeñas y contar las calorías de los alimentos

3. Adelgazamiento: esta manifestación se da como consecuencia de la anorexia sufrida por el paciente. La pérdida de peso puede ser progresiva, pero generalmente supera el 25% del peso inicial e incluso puede llegar al 50% del peso normal para la edad. Es muy importante saber que la pérdida ponderal en estas personas produce satisfacción y que los jóvenes anoréxicos tienen una distorsión en la imagen corporal, conocida como trastorno dismórfico corporal, que puede ser generalizada o limitada a ciertas zonas como caderas, mejillas, abdomen, entre otros. Es por esto que, frecuentemente llegan a una grave desnutrición y disminución en los rendimientos intelectuales y físicos antes de que reconozcan la realidad de su trastorno y acepten ayuda.En cuanto a la exploración física el aspecto es bastante orientador, debido a que en estos pacientes se puede evidenciar un cuerpo anguloso, demacrado, rostro cadavérico con ojos y mejillas hundidas, caída de cabello, cabello seco, uñas estriadas y quebradizas, lanugo, piel seca, hipertricosis, palidez, desaparición de características femeninas como mamas y caderas, entre otros Por otro lado, existen diversas características como aislamiento social, necesidad de dominio expresado a través de su cuerpo, relaciones de dependencia, sexualidad rechazada y suprimida. Estas pueden ser detectadas realizando una historia clínica detallada y ejecutando preguntas como: ¿Cuál fue su mayor y menor peso?, ¿Cuánto considera que debería pesar en este momento?, ¿Cómo se encuentra su ánimo?, ¿Qué ha comido en las últimas 24 horas?, ¿Cuenta calorías o carbohidratos?, ¿Se siente culpable cuando come?, ¿Ha utilizado alguna droga?, ¿Existen trastornos psiquiátricos en su familia?2.

 

COMPLICACIONES:

En la anorexia, el cuerpo debe adaptarse al estado de inanición y es por esto que disminuye los requerimientos de energía y el metabolismo al mínimo posible. En consecuencia, se desarrollan múltiples dificultades que tienen repercusiones en la salud y calidad de vida de estas personas, dando lugar a más del 50% de muertes por esta patología y de hecho se sabe que el rango de muerte es 10 – 12 veces mayor que en población sana.

Las consecuencias negativas en esta patología se desarrollan debido a la malnutrición, pérdida ponderal y trastornos hidroelectrolíticos originados cuando los individuos se purgan. La severa restricción en la ingesta de alimentos que se autoimpone el sujeto, origina atrofia en diferentes tejidos como por ejemplo músculos, corazón, cerebro y riñones, empeorando la condición a medida que aumenta la pérdida de peso Algunas de las complicaciones originadas por la anorexia son las siguientes:

1.Síndrome de realimentación: Es un complejo cuadro clínico que engloba múltiples disfunciones orgánicas que ocurren como consecuencia de la nutrición por vía parenteral, oral o enteral en pacientes con subnutrición y se encuentra relacionado con la incapacidad del organismo para producir una adecuada cantidad de adenosín trifosfato (ATP) El síndrome de realimentación puede conducir a distintas alteraciones como retención de agua y sodio, que lleva a edemas y problemas cardíacos, problemas en el metabolismo de carbohidratos y lípidos, manifestaciones psiquiátricas, déficit de tiamina, hipomagnesemia, hipopotasemia, hipofosfatemia relacionada con problemas cardíacos, disfunción respiratoria, hematológica y neuromuscular Esta es una condición evitable pero altamente mortal en pacientes con desnutrición severa que se encuentran en tratamiento nutricional y para evitarlo se debe controlar la ingesta energética de la persona y las alteraciones hidroelectrolíticas.

2. Cardiovasculares: hasta el 80% de los adolescentes con anorexia llegan a desarrollar algún tipo de complicación cardiovascular como arritmias, hipotensión, derrame pericárdico, prolapso de la válvula mitral, disminución del gasto cardíaco y en el tamaño del ventrículo izquierdo que puede llevar a bradicardia y disfunción sistólica.

3.Óseas: esta enfermedad se acompaña de osteopenia en más del 90% y osteoporosis en el 30 – 40% de las mujeres, todo esto como efecto del hipogonadismo, hipoandrogenismo, hipoestrogenismo, hipercortisolismo, déficit de calcio y vitamina D. El grado de osteoporosis es peso y amenorrea dependiente. Se sabe que la falta de menstruación por más de seis meses y un IMC menor a 15 kg/m2 son factores que disminuyen la densidad mineral ósea.

4.Metabólicas y endocrinas: la principal complicación es la amenorrea secundaria debido al poco estímulo sobre la secreción de gonadotrofinas. Esta condición se puede generar con una pérdida ponderal del 10 – 15% pero en el 20% de los casos la ausencia de menstruación puede preceder a la pérdida de peso En esta misma línea, estos enfermos pueden presentar hipoglucemias relacionadas a la ínfima ingesta dietética, reducción en los depósitos de glucógeno, ejercicio excesivo y falta de sustratos para la glucogénesis. La hipoglicemia persistente es un marcador de disfunción hepática y constituye un mal pronóstico Por otro lado, la excreción de ADH puede alterarse, produciendo hiponatremia o diabetes insípida parcial e hipernatremia. También, con el fin de disminuir el gasto metabólico, puede haber una reducción en la transformación de tiroxina (T4) en triyodotironina (T3) y en una malnutrición severa puede aumentar los niveles de T4. Sin embargo, no se encuentra indicada la suplementación con hormonas tiroideas.

5. Renales: se puede desarrollar deshidratación, lesión renal por restricción hídrica o vómitos y perder la capacidad de concentración renal que resultaría en una elevación del gasto urinario.

6. Dermatológicas: en estos individuos se puede encontrar lanugo, resequedad en piel, prurito relacionado con la inanición e inclusive carotenodermia 7.Gastrointestinales: se produce un retraso en el vaciamiento gástrico y en consecuencia se produce estreñimiento, reflujo gastroesofágico, dolor abdominal y sensación de llenura.

8. Carencia de vitaminas y minerales: son frecuentes en los trastornos de la conducta alimentaria. Los déficits más comunes son los de hierro, vitamina D y calcio, pero también puede haber una depleción de zinc y tiamina.

 

TRATAMIENTO:

El tratamiento ya sea ambulatorio o no, siempre requiere manejo por parte de un equipo multidisciplinario conformado principalmente por médicos, nutricionistas y psicólogos entrenados en el manejo de trastornos de la conducta alimentaria. Estos profesionales brindarán un manejo en donde se incluyen terapias psicológicas, medicamentos y planes nutricionales, siempre adecuándose a las necesidades de cada paciente

El seguimiento de esta patología puede darse a nivel hospitalario o ambulatorio, siendo este último el principal, ya que cuando un paciente se interna es porque fracasó la terapia ambulatoria o la enfermedad llegó a ser muy grave.

1.Farmacológico: No existen medicamentos aprobados por la FDA para el tratamiento de este trastorno alimenticio, por lo tanto, el uso de fármacos en anorexia nerviosa es experimental. Su utilización debe ser considerada únicamente para el manejo de la agitación aguda en el paciente psiquiátrico, utilizando dosis muy bajas, ya que por lo general estos pacientes son medicamente inestables. Su uso debe suspenderse posteriormente para así evitar posibles efectos secundarios. Los antipsicóticos son algunas de las drogas que pueden utilizarse en esta enfermedad y tienen como objetivo disminuir pensamientos obsesivos, ansiedad severa y mejorar la ganancia de peso Por otro lado, Attia et al. Realizó un estudio durante 16 semanas sobre los efectos producidos en la utilización de la Olanzapina versus placebo. Estos autores encontraron evidencia de que el empleo de este fármaco asoció un incremento estadístico en el índice de masa corporal, por lo tanto se cree que este medicamento tiene efectos positivos y complementarios en cuanto a la ganancia de peso . Por último, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina no tienen evidencia de beneficio para el tratamiento de los síntomas o la prevención de recaídas.

En líneas generales, para el control farmacológico de peso se prefiere comenzar, tras fracaso de las medidas dietéticas, con aquellos medicamentos que presentan menores efectos adversos (orlistat) y dejar otros fármacos como alternativa (liraglutide) (El orlistat actúa inhibiendo las lipasas gástrica y pancreática, impidiendo la absorción de la grasa de la dieta un 30%. Su eficacia en pacientes sin trastorno de la conducta alimentaria se encuentra entre el 8,8% y el 10,2%, es decir, añade un 3% “extra” de pérdida de peso a la MEV Además de la pérdida de peso, el orlistat tiene otros beneficios, tal y como demuestra el estudio XENDOS, en el que se concluye que, comparado con la MEV, añadir orlistat reduce la incidencia de diabetes mellitus tipo 2 en aquellos pacientes con alteración previa en el metabolismo de los hidratos de carbono .En pacientes con BN el orlistat ha sido empleado como mecanismo compensatorio de purga ,por lo que está contraindicado su uso en este colectivo. Por otro lado, en pacientes con TA hay estudios en los que añadido al consejo dietético contribuye a una mayor pérdida de peso comparado con placebo (7,4% vs. 2,3%; p < 0,0001), aunque dicha pérdida es menor que la observada en los estudios previos de orlistat, en los que se excluyen los pacientes con TA Además, permite una reducción no estadísticamente significativa del número y duración de los atracones discretamente más importante que la objetivada con el consejo dietético aislado. En caso de decidir utilizarlo en pacientes con TA, la dosis recomendada son 120 mg antes, durante o hasta una hora después de cada comida principal (dosis máxima 360 mg/día) y se debe tener en cuenta la posible interacción con psicofármacos (por modificación en su biodisponibilidad). En general es un fármaco bien tolerado, siendo su principal inconveniente los efectos secundarios digestivos: meteorismo, dolor abdominal, flatulencia, diarrea y esteatorrea, especialmente marcados si hay baja adherencia a la dieta. De forma infrecuente, el orlistat puede dar lugar a efectos adversos graves, tales como pancreatitis aguda, hepatopatía severa (incluso con fallo hepático fulminante), anemia macrocítica y trombocitopenia o necrosis tubular aguda secundaria a nefropatía por oxalato.