18 de agosto del 2023

https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-572720140004000

Los mecanismos fisiopatológicos aún no se comprenden bien, aunque se ha postulado toxicidad directa del etanol y de sus metabolitos, déficits nutricionales y absorción de endotoxinas microbianas intestinales, todo modulado por los patrones de consumo y factores genéticos y ambientales. A nivel individual no puede predecirse con precisión quién tendrá o no problemas. A nivel poblacional para muchos problemas, como varios tipos de cánceres, hepatopatías, lesiones y probablemente conductas de riesgo, como relaciones sexuales sin protección, se suele observar una relación dosis respuesta lineal o exponencial. Para otros, como mortalidad general en mayores de 45 años, enfermedades isquémicas o diabetes mellitus la relación es en forma de J. Su impacto sobre la carga global de enfermedad es enorme, incluso después de descontar los efectos beneficiosos sobre la enfermedad cardiovascular, con diferencias importantes según país, edad, género, posición socioeconómica y otros factores. Buena parte de los daños se relacionan con su capacidad para producir dependencia y con la intoxicación aguda. A menudo genera también consecuencias negativas para otras personas (violencia, incumplimiento de responsabilidades familiares o laborales, molestias) que no suelen considerarse al evaluar la carga de enfermedad.
El objetivo de este trabajo es describir los principales daños sociales y sanitarios relacionados con el consumo de alcohol y los mecanismos que los generan a partir de fuentes secundarias.

El consumo de bebidas alcohólicas está extendido en muchos países del mundo, afectando a personas de un amplio rango de razas, culturas, y perfiles sociodemográficos. Se asocia con muchos aspectos de la vida social y cultural, formando parte de los rituales de celebración festiva y de socialización. A menudo se concibe como una actividad placentera, con efectos a corto plazo que son valorados positivamente, como alegría, euforia, relajación, desinhibición y mejora del humor. Además, en épocas recientes los resultados de algunos estudios han permitido que se extienda la idea de que el consumo regular de cantidades moderadas disminuye el riesgo de muerte y enfermedad coronaria. En este contexto, se han levantado muchas voces recordando que el alcohol no es una mercancía ordinaria, sino un producto tóxico, que puede producir dependencia y que es uno de los principales factores de riesgo de mortalidad y morbilidad en la población mundial, estando implicado en más de 60 problemas de salud diferentes. Tiene un gran impacto sobre la carga global de enfermedad, incluso después de descontar los efectos beneficiosos sobre la enfermedad cardiovascular. Es importante resaltar que las consecuencias negativas del alcohol aparecen no solo en las personas con dependencia alcohólica o trastorno por uso de alcohol (TUA) o en los consumidores excesivos sino también en otros grupos de consumidores y que, a menudo, también las padecen las personas que se relacionan con ellos y la sociedad en general. Estos efectos para terceras personas, entre ellos el insuficiente cumplimiento de los roles familiares o laborales2-6, a menudo no se consideran al evaluar la carga de enfermedad. Además, globalmente el alcohol genera muchos efectos económicos negativos. La relación entre el consumo y algunas consecuencias perjudiciales, como las lesiones o algunos cánceres, por ejemplo, son prácticamente incontestables, pero en otros casos los resultados son inconsistentes o se sustentan en estudios que generan evidencias de menor calidad. No hay apenas trabajos experimentales en seres humanos centrados en los daños sociales y sanitarios del alcohol, por lo que la mayor parte de las evidencias proceden de estudios observacionales.

Los objetivos de este trabajo son describir los daños sociales y sanitarios relacionados con el consumo de alcohol y los mecanismos que los generan.

Esto puede ayudar a la población a hacer elecciones adecuadas para reducir los daños sociales y sanitarios asociados con el consumo de alcohol y a los profesionales, organizaciones sociales y administraciones públicas a plantear mejores intervenciones a nivel individual y poblacional para abordar estos problemas.

Efectos del alcohol

Tras su ingesta el alcohol carece de un proceso digestivo por lo que alcanza el torrente circulatorio sin ser modificado. Aproximadamente el 20% se absorbe en el estómago y el 80% en el intestino delgado. Los factores que disminuyen la velocidad de vaciamiento gástrico, como beber con la comida, disminuirán o retardarán la absorción, la concentración de alcohol en sangre (CAS) y los efectos agudos del alcohol. Sin embargo, tomar café, ducharse con agua fría, vomitar o hacer ejercicio no reduce la CAS. Se distribuye en los tejidos en proporción a su contenido en agua, por lo que a igual cantidad consumida se alcanza mayor concentración en los tejidos de las mujeres que de los hombres. Atraviesa la barrera hemato-encefálica y la placenta y se secreta a la leche materna. Además pasa a los pulmones desde donde se elimina en forma de vapor mezclado con el aire espirado a velocidad constante. El 95-98% del alcohol ingerido se metaboliza y una pequeña proporción se elimina sin transformar por la orina, heces, sudor y aire espirado.

La mayor parte se metaboliza en el hígado, merced a diferentes enzimas, principalmente la alcohol deshidrogenasa (ADH), aldehído deshidrogenasa y citocromo microsomal CYP2E17. El consumo de altas cantidades en poco tiempo provoca altas CAS porque la tasa de metabolismo hepático es relativamente independiente de la cantidad consumida. Generalmente, se tarda una hora en aclarar una unidad de bebida estándar (UBE), aunque esto puede variar dependiendo del volumen hepático, peso, composición de la masa corporal, tolerancia al alcohol y variaciones en la expresión de los genes que codifican las enzimas metabólicas. Hay factores, como los azúcares, que pueden acelerar la eliminación y otros, como los anovulatorios orales, que la pueden retardar9. Aunque habitualmente el alcohol es considerado un depresor del sistema nervioso central (SNC), tiene simultáneamente efectos estimulantes (aumento de la frecuencia cardiaca y conductas agresivas) y depresores (enlentecimiento motor, déficits cognitivos, efectos ansiolíticos). Cuando se consume una UBE (10 g alcohol) generalmente los efectos cerebrales comienzan a los cinco minutos y alcanzan el máximo a los 30-45. Los efectos inmediatos más evidentes son sensación de relajación, bienestar y desinhibición. Sin embargo, a medida que el consumo aumenta, estos efectos son contrarrestados por otros desagradables, como reducción de las capacidades cognitivas (pensamiento), sensoriales (audición, visión) y motoras (habla, destrezas motoras finas, lentitud de reacción, debilidad muscular), vértigo, desequilibrio, náuseas y vómitos, pudiendo llegar a la pérdida de conciencia y al coma. El alcohol afecta también a los patrones de sueño, produciendo un rápido inicio, un aumento del sueño de ondas lentas (SWS) en la primera mitad de la noche y, a dosis moderadas o altas un retardo del inicio del sueño REM y una disminución de su duración. Sin embargo, los alcohólicos crónicos tienen un retardo en el inicio del sueño.

El alcohol produce un deterioro del control ejecutivo que puede conducir a conductas agresivas o conductas sexuales de riesgo. Además reduce la capacidad cognitiva y verbal para resolver conflictos, por lo que aumenta la probabilidad de violencia física (discusiones y peleas).

En cuanto a sus efectos sobre la sexualidad, a bajos niveles de consumo puede aumentar la desinhibición y el deseo, pero a mayores niveles se imponen los efectos depresores y provoca disminución de la respuesta sexual.

Los mecanismos de acción del alcohol sobre el cerebro todavía no se comprenden bien. Actúa sobre una gran variedad de receptores de membrana y provoca efectos neurobiológicos en cascada sobre una amplia gama de neurotransmisores, neuromoduladores y hormonas. Los efectos depresores agudos se explican por su acción sobre diversos neurotransmisores, particularmente activación de los neurotransmisores inhibidores (GABA) y bloqueo de los estimuladores (NMDA glutamato), y los efectos placenteros y euforizantes por la activación de los circuitos dopaminérgicos o serotoninérgicos, la liberación de opioides endógenos y otros factores. La ingesta crónica induce adaptaciones de los neurotransmisores.

Finalmente, el alcohol tiene efectos acumulativos a largo plazo debido a toxicidad bioquímica directa sobre órganos y sistemas, por ejemplo, efectos anticoagulantes, toxicidad hepática, pancreática, mucosas del tubo digestivo, sobre el feto, etcétera, o conduce a la dependencia, en función del volumen consumido. Los efectos negativos se observan ya a partir de volúmenes promedio de 10g/día.

Daños en la salud relacionados con el consumo de alcohol

El consumo de alcohol se relaciona con numerosos problemas de salud, incluyendo enfermedades infecciosas, cáncer, enfermedades endocrinas y metabólicas, mentales, neurológicas, cardiovasculares, digestivas, maternas y perinatales y lesiones intencionadas y no intencionadas. Para muchos problemas, entre ellos varios tipos de cánceres, hepatopatías, lesiones y probablemente relaciones sexuales sin protección, se suele observar una relación dosis-respuesta lineal o exponencial. Los mecanismos fisiopatológicos que explican los efectos adversos del alcohol sobre el organismo aún no se comprenden con claridad. Se ha postulado una toxicidad directa del alcohol o de los productos resultantes de su metabolismo oxidativo y no oxidativo (acetaldehído y etilésteres de ácidos grasos). Además, pueden producirse cambios de la expresión génica apareciendo patrones anormales de metilación de ADN (hipometilación) y de la cromatina, seguidos de alteración del metabolismo de los carbohidratos, estrés oxidativo, y formación de radicales libres. Por otra parte, algunas patologías en los consumidores crónicos se han relacionado con déficits nutricionales, debido a una dieta desequilibrada o a la interferencia del etanol con la utilización de carbohidratos, lípidos y vitaminas, particularmente la A. De hecho, el etanol inhibe la oxidación del retinol a ácido retinoico (la forma activa de la vitamina) que es esencial para el mantenimiento de los epitelios.

Durante la intoxicación etílica aguda (IEA) el consumo de alcohol puede afectar negativamente tanto a la persona intoxicada como a otras a través de su asociación con lesiones o conductas violentas, infecciones de transmisión sexual y problemas laborales y familiares. Finalmente, la aparición de dependencia o TUA contribuye a mantener el consumo excesivo y por lo tanto la exposición prolongada a los efectos del alcohol.

Los efectos adversos dependen del volumen de alcohol consumido (consumo promedio), de los patrones de consumo (en particular los episodios de consumo intensivo o atracones) y de la interacción con otros factores como el contexto del consumo, calidad de las bebidas, predisposición individual y respuesta social al problema. La relación entre conductas de consumo y problemas es muy compleja, por lo que a nivel individual no puede predecirse si un consumidor dado tendrá o no problemas por alcohol, aunque sí hay evidencias de que al aumentar el consumo promedio y la frecuencia de atracones aumenta el riesgo de problemas relacionados con alcohol.

El volumen consumido produce sobre todo efectos a largo plazo. En general, el riesgo de problemas aumenta al hacerlo el consumo promedio, por lo que en buena medida su incidencia y prevalencia podrían reducirse con políticas dirigidas a disminuir el consumo. Sin embargo, la mayor parte de las muertes atribuibles al alcohol (80% en hombres y 67% en mujeres) aparecen para promedios altos (>60 g/día, y >40 g/día, respectivamente), por lo que es prioritario intervenir sobre el consumo excesivo.

Los atracones se han relacionado sobre todo con efectos agudos, principalmente intoxicación aguda, enfermedades cardiovasculares (muerte súbita cardiaca, ictus, coronariopatía), lesiones accidentales e intencionadas (suicidio, agresiones), relaciones sexuales no protegidas y problemas sociales. La mala calidad de las bebidas debida a la contaminación con metanol o plomo durante la producción casera o ilegal no tiene apenas importancia como fuente de morbimortalidad en los países desarrollados.

La distribución poblacional de los daños relacionados con alcohol no es homogénea, observándose desigualdades según país, edad, género, posición socioeconómica y otras variables. En cuanto a las desigualdades geográficas las tasas más altas de mortalidad y carga global de enfermedad atribuible a alcohol se encuentran en Europa (sobre todo en los países de la antigua Unión Soviética) y en América. El impacto negativo del alcohol es más alto en las personas y grupos con peor posición socioeconómica. En Francia, España o Suiza el consumo de alcohol explica, por ejemplo, la mayor prevalencia de los cánceres del tracto aerodigestivo superior en clases bajas. El impacto negativo del alcohol es mayor en jóvenes, debido sobre todo a las lesiones accidentales e intencionadas, por lo que en general solo puede recomendarse el consumo regular y moderado a partir de los 45-55 años. Existen además considerables diferencias por género. Globalmente el alcohol causa mucho más daño en hombres que en mujeres. En Europa en 2004 en la población de 15-64 años la razón hombre/mujer era de 3,7 para las muertes atribuibles a alcohol y de 4,9 para los AVAD40. Aunque hay diferencias entre países, la razón hombre/mujer para la prevalencia de los distintos problemas sociosanitarios relacionados con alcohol suele estar entre 2 y 6. El mayor impacto negativo en hombres se debe a su mayor exposición al alcohol. De hecho, aunque hay ciertas diferencias por sexo en los efectos fisiológicos del alcohol, las diferencias en el riesgo relativo para problemas de salud concretos no son grandes e incluso para algunos problemas el riesgo es mayor para mujeres. Los efectos protectores para coronariopatía, mortalidad general y otros problemas de salud aparecen a dosis más bajas en mujeres que en hombres y lo mismo sucede con los efectos negativos. Los efectos de la IEA sobre las conductas violentas o la conducción parecen mayores en mujeres. Recientemente se observó que las mujeres con TUA tenían un riesgo relativo de muerte significativamente mayor que los hombres, aunque las diferencias no eran grandes. Otro estudio encontró que el número autoinformado de diferentes conductas peligrosas o violentas no era más alto en hombres que en mujeres tras controlar por consumo promedio y patrones de consumo, aunque sí lo era en los jóvenes en relación a los mayores. Por otra parte la desigualdad por género en el consumo excesivo de alcohol (particularmente atracones) se está reduciendo en muchos países, sobre todo en los jóvenes y algo parecido sucede con los problemas relacionados con alcohol, aunque hay excepciones.