04 de agosto del 2023

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Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son un conjunto de alteraciones graves en dicha conductas, debido a la excesiva preocupación por la imagen corporal y el miedo intenso a ganar peso, por la asociación que se esTablece de una determinada figura al éxito social y laboral. Estas alteraciones llevan como consecuencia desequilibrios tanto a nivel físico, psicológico y social, en la persona que las padece.

La etiología de estos trastornos es multifactorial, donde interaccionan diversos factores dando lugar a una noTable complejidad funcional y estructural. Se encuentran involucrados factores genéticos, cambios corporales, presión social, vulnerabilidad, insatisfacción con la imagen corporal, dietas, depresión, baja autoestima... Por tanto, diversos factores biológico-genéticos, de vulnerabilidad, características psicológicas, aspectos socioculturales, estresores, etc.

Los TCA suelen iniciarse en la adolescencia, aunque progresivamente se va observando una mayor frecuencia de inicios en la edad adulta e infantil 

El objetivo de la primera parte de este artículo es caracterizar a los TCA en el contexto de la adolescencia y brindar herramientas que apoyen su pesquisa, diagnóstico y derivación oportuna a equipos especializados, con el fin de contribuir al tratamiento precoz de estos trastornos y a mejorar su pronóstico a largo plazo.

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son enfermedades de salud mental serias que se asocian a una significativa morbilidad y mortalidad biomédica y psiquiátrica.Tanto es así, que la Anorexia Nervosa (AN) es el trastorno psiquiátrico relacionado con mayor mortalidad.

El pronóstico de los TCA mejora significativamente si son diagnosticados y tratados en forma precoz. Sin embargo, con frecuencia ello se dificulta pues las adolescentes y jóvenes que los sufren tienden a esconderlos por tener escasa conciencia de enfermedad y motivación al cambio. Así, en vez de solicitar directamente tratamiento por su TCA a especialistas, terminan consultando (o siendo llevadas por sus padres) por problemas secundarios (sobrepeso, alteraciones menstruales, constipación, etc.) a profesionales no especialistas, que corren el riesgo de pasar por alto el problema de fondo, agravando involuntariamente su curso. Esto último se debe principalmente a que hasta ahora las carreras de la salud no han incluido sistemáticamente conocimientos y habilidades para la adecuada pesquisa y manejo de estos trastornos, pues la situación epidemiológica no lo justificaba, ya que su prevalencia era significativamente menor a la actual.

Debido al constante aumento de los TCA en las últimas décadas y a todas las consideraciones previas, hoy en día resulta importante que los profesionales de la salud no especialistas se familiaricen con la detección precoz y el manejo apropiado de estas patologías. Este artículo apunta a esos objetivos. Entrega información actualizada en los diversos aspectos de los TCA que estos profesionales deben conocer, profundizando en rol clínico que les compete, siempre desde la perspectiva biopsicosocial que estos casos requieren.

Actualmente, existen dos importantes sistemas internacionales de clasificación para trastornos de salud mental: el DSM-IV-TR, la cuarta y revisada versión del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales y el CIE-10, la décima versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades. Estas describen las tres categorías de TCA antes mencionadas: AN, BN y TANE (según DSM-IV-TR) o Trastornos Alimentarios Atípicos (según CIE-10).

A pesar de que estos manuales presentan los criterios con claridad, el diagnóstico de los TCA, particularmente durante la adolescencia, ha sido por años materia de discusión y preocupación tanto para los clínicos como los investigadores. La razón a la base de este debate es que los criterios de que se dispone no son fáciles de aplicar a las presentaciones clínicas de las pacientes, ya que muchas veces evidencian síntomas que no alcanzan a cumplir los criterios diagnósticos para las categorías principales (AN y BN), o los requerimientos del criterio no son posibles de evaluar en etapas tempranas de la adolescencia dadas las características del desarrollo físico y cognitivo de las pacientes. Así, la mayoría de las adolescentes con TCA recibe el diagnóstico de TANE, categoría que debiese ser residual.

Las nuevas versiones de los manuales internacionales incluirán cambios significativos en los criterios diagnósticos para los TCA con el fin de subsanar en parte estos déficits. Por ejemplo, la nueva versión del DSM (DSM-5) que se publicará en mayo del 2013 y cuyo proceso de construcción ha sido ampliamente difundido y discutido a través de su sitio web (www.dsm5.org), integra importantes aportes de especialistas en niños y adolescentes (Grupo de trabajo para la clasificación de trastornos de niños y adolescentes) para mejorar la aplicabilidad de los criterios a la población joven.

Este grupo recomendó realizar modificaciones a los criterios existentes, que consideren aspectos del desarrollo físico, cognitivo y emocional de las jóvenes, para que este manual pueda contribuir a un diagnóstico más pertinente y menos excluyente de los casos de TCA durante la adolescencia. En términos generales, se acordó ciertos cambios en la clasificación actual que se resumen en:

a)En el caso de los adolescentes, establecer límites menores y más sensibles al desarrollo para determinar la severidad de los síntomas (por ej., disminuir la frecuencia requerida de conductas purgativas; considerar como criterio una desviación significativa en las curvas de crecimiento y desarrollo de la adolescente más que guiarse por puntos de corte estandarizados).

b)Que se puedan considerar indicadores conductuales de los rasgos psicológicos de los TCA en lugar de pedir que sean reportados por la misma paciente (por ej., considerar la negación a comer como equivalente al temor a engordar) y que se debe alertar a los profesionales sobre la limitación de algunas adolescentes para declarar este tipo de síntomas dadas sus características de desarrollo.

c)La inclusión de múltiples informantes para evaluar los síntomas (ej., los padres). Estas modificaciones significan un avance para favorecer la detección temprana, fundamental en el curso y pronóstico, y éxito del tratamiento de estos trastornos.

Un cambio estructural y fundamental en el DSM-5, es que se integra dentro de una misma categoría más amplia, llamada “Trastornos del Comer y la Alimentación” (“Feeding and Eating Disorders”), a los tradicionales “Trastornos de la Conducta Alimentaria” con los “Trastornos de la Alimentación usualmente diagnosticados por primera vez en la Infancia, Niñez y la Adolescencia” del DSM-IV-TR. Así, todos los trastornos de salud mental relacionados con la conducta alimentaria a lo largo de la vida, quedan reunidos bajo una misma gran categoría. Ésta involucra los siguientes trastornos:

• Pica
• Trastorno de rumiación
• Trastorno del comer evitativo/restrictivo
• AN
• BN
• Trastorno por Atracón
• Condiciones de la alimentación y el comer no clasificadas en otro lugar (reemplaza a los TANE), que se dividen en subtipos: AN atípica, BN subclínica, Trastorno por Atracón subclínico, Trastorno Purgativo y categorías residuales (otros) 

Una vez completada la evaluación inicial de la paciente con TCA, el profesional debe realizar un resumen a la joven, dándole a conocer los hallazgos, diagnóstico(s), riesgos e indicaciones preliminares, incluyendo la necesidad de derivación a un programa de tratamiento ambulatorio especializado o a hospitalización, según sea el caso.

De no existir urgencia, debe brindarle enseguida la oportunidad de exponer y resolver sus dudas y preocupaciones.

En este momento planteará también la necesidad de apertura de temas sensible a los padres si es atingente, y negociará con la adolescente -de manera empática y respetuosa- la mejor forma de hacerlo. Esta negociación debe ser lo más flexible posible, pero sin sacrificar la información que es relevante que los padres manejen para lograr comprender la situación, llevar a la paciente a tratamiento y apoyarla durante el mismo.

Luego, generará un espacio con los padres, para discutir los mismos aspectos: hallazgos, diagnóstico(s), riesgos, indicaciones preliminares y derivación.

Una derivación eficaz requiere que la joven o al menos uno de sus padres logre(n) reconocer la existencia de la patología y comprender sus implicancias (importantes consecuencias negativas para la salud integral y la vida actual y futura de la adolescente), de modo que se motiven a realizar el tratamiento indicado. Esto resulta habitualmente más fácil en las pacientes con BN, ya que suelen estar afectadas al menos por la pérdida de control sobre su ingesta y el riesgo de aumento de peso que conlleva, haciendo más fácil que presenten motivación a recibir ayuda. Sin embargo, puede ser muy difícil en otros casos, especialmente en aquellos de TCA restrictivos en que existe resistencia al cambio por parte de la paciente y mucha negación, evitación, ambivalencias o indiferencia de parte de sus padres. Para movilizarlos, resulta importante profundizar con ambos en los riesgos asociados al TCA (en especial en aquellos que para la paciente y su familia sean más relevantes, y con el tono de seriedad y preocupación que amerita el caso), en el pronóstico de estas patologías, y en cómo éste se ve influido positivamente por un manejo especializado precoz. También es importante tratar de aclarar los motivos de las ambivalencias e intentar resolverlos. Así por ejemplo, si es la culpa lo que los está inmovilizando, el ayudar a la familia a entender que ni los padres causaron la enfermedad ni la joven escogió tenerla, puede facilitar la aceptación del diagnóstico, la referencia y el tratamiento posterior. En aquellos casos de pacientes y padres muy evitativos, resulta a veces conveniente no “ponerle nombre” a la enfermedad (por ej., AN), pues esto puede incrementar sus temores y resistencias, dificultando aún más que la adolescente llegue a tratamiento. El trabajo motivacional puede complementarse con las estrategias de entrevista motivacional descritas por Miller y Rollnick.

Por último, existen casos en que a pesar de que el profesional ha hecho todo lo posible, no se logra motivación inicial a tratamiento. En ellos será conveniente realizar un proceso con la adolescente y su familia durante un tiempo, para que en algún momento la joven llegue a recibir la ayuda que necesita.