06 de julio del 2023

Verónica Guerrero Mothelet

La obesidad y los padecimientos asociados con el sobrepeso representan importantes factores de mortalidad en algunos países, mientras que en otros el problema es la escasez de alimentos. Son males que coexisten con un tercero: el de los trastornos de la alimentación, particularmente la anorexia y la bulimia. Estos padecimientos, en que el afectado mantiene una relación malsana con la comida, también causan estragos en México. Por ejemplo, en la Ciudad de México el 0.9% de los varones y 2.8% de las mujeres sufren de algún trastorno de la conducta hacia la alimentación.

Este problema de salud se observa principalmente entre adolescentes, en mayor medida mujeres, de acuerdo con el doctor Armando Barriguete Meléndez, especialista en trastornos de la conducta alimentaria del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INNSZ). El doctor Barriguete explica que "en la Encuesta Nacional de Salud que realizamos en 2006 y publicamos en 2009 se encontró que la proporción es de tres mujeres por cada hombre en los adolescentes que presentan conductas de riesgo para algún trastorno de la alimentación". Añade que las edades de mayor riesgo son los 13 años para las niñas y los 15 para los niños, y que quienes viven en ciudades tienen el doble de probabilidades de padecer estos trastornos que los habitantes de zonas rurales.

La pubertad provoca una intensa tensión física, psicológica y social, que a veces se manifiesta como una gran necesidad de controlar cuando menos el propio cuerpo, "e incluso de intentar negar su existencia", añade Barriguete. El cuerpo femenino en especial es propenso a acumular grasa en regiones como las caderas y los muslos, lo que, sumado al bombardeo hormonal en la adolescencia conduce a las chicas a tener que redefinir su imagen corporal. "Todos estos cambios hacen que la adolescencia femenina sea más compleja en relación con el cuerpo y las sensaciones", señala el especialista.

Por si fuera poco, vivimos inmersos en una cultura que pone énfasis en la apariencia, basada en ciertos patrones estéticos que promueven una delgadez extrema. Así, las adolescentes vuelcan su atención a su aspecto externo, e intentan alcanzar lo que ellas suponen son estándares de belleza reconocidos por toda la sociedad. Si en esta etapa las jóvenes no tienen el apoyo suficiente en su entorno familiar y social, esa conducta temporal —propia del desarrollo en la adolescencia— puede perpetuarse y llevarlas a buscar una delgadez extrema, delgadez que no es ni bella ni saludable. En el intento de mantener un cuerpo de niña y ocultar el miedo a crecer, así como emular estos cánones estéticos, las mujeres —y en menor grado los hombres y niños— pueden comenzar a desarrollar los llamados trastornos de la conducta alimentaria (TCA), que son complejas perturbaciones emocionales y psicológicas, que afectan no sólo su alimentación y salud, sino sus relaciones con los demás y ponen en peligro su crecimiento físico y desarrollo emocional.

Negación y castigo

Las alteraciones en la conducta ante los alimentos se consideran un proceso psicopatológico cuando el afectado presenta síntomas como depresión, aislamiento y ansiedad, pero principalmente si se distorsiona la percepción de su propio cuerpo; es decir, si la persona empieza a creerse gorda o deforme sin serlo, si se niega a aceptar que tiene un peso adecuado, o incluso bajo, y si se empeña en hacer dieta, al grado de mentir cuando le preguntan si ha comido. Completa el cuadro la tendencia a comer solo cantidades muy pequeñas y solo cierto tipo de alimentos, y a castigarse si piensa que no ha cumplido con el régimen autoimpuesto. La comida y la apariencia ocupan el centro de la vida de la persona que padece algún TCA.

Si esos síntomas psicológicos vienen acompañados de signos físicos de delgadez extrema, piel reseca y descolorida, cabello y uñas frágiles y, en casos más avanzados, alteraciones hormonales, es muy probable que esa persona tenga algún trastorno de la alimentación y necesite atención médica de inmediato. Como explica el doctor Barriguete, que tiene 25 años de experiencia en este problema, "si los trastornos de la alimentación no reciben una intervención integral en los aspectos psicológico, psiquiátrico, nutricional y familiar, no se resuelven". Agrega que tratar estos trastornos "probablemente lleve muchos años, pero si no se hace a tiempo, puede costar la vida", y añade que puede llegar un momento en que esta conducta se vuelva un trastorno crónico, "una manera de ser".

Anorexia

Los TCA más conocidos son la anorexia nervosa y la bulimia nervosa, aunque no son los únicos. La anorexia se deriva de las palabras griegas an ("falta de") y orexis ("apetito") y esta ausencia de apetito puede ser provocada por elementos externos, como medicamentos o enfermedades. No obstante, en la anorexia nervosa (nerviosa), es la propia persona quien niega su apetito ya que lo registra pero le da miedo comer porque teme subir de peso, por ello a los pacientes que sufren un TCA se les llama "anorécticas", diferenciándolas de las que realmente no tienen hambre.

Se reconocen dos tipos de anorexia.

La anorexia nervosa primaria es reflejo de un miedo exagerado a subir de peso, de ser una persona gorda, y se busca tener un cuerpo delgado, aunque en el fondo se relaciona con una necesidad de dominar el propio cuerpo y una obsesión por la imagen física. De acuerdo con el Protocolo clínico para trastornos de la conducta alimentaria, coordinado por el doctor Barriguete, las personas con este padecimiento "se caracterizan por ser muy inteligentes, introvertidas, muy sensibles, perfeccionistas, compulsivas y con serias deficiencias en el desarrollo personal". En la anorexia nervosa secundaria, la pérdida de peso no es el objetivo central, sino más bien la consecuencia de algún problema psiquiátrico, como depresión o esquizofrenia, que lleva al paciente a darle un significado simbólico a la comida.

El camino a la anorexia puede durar meses o años, y en muchas ocasiones las personas cercanas al afectado se dan cuenta cuando el daño ya es irreversible. Por eso hay que estar atento a sus primeros signos. Uno de estos puede ser una pérdida importante de peso, que lleva a una reducción del índice de masa corporal a menos de 18, lo que indica desnutrición. Pero en los adolescentes también se refleja en que pueden no subir de peso al ritmo normal del crecimiento.

En cualquiera de los casos, es un problema emocional grave, en el que se usa la conducta alimentaria para manejar los conflictos, y la persona controla su peso por medio de acciones como evitar alimentos que piensa que engordan, purgarse o provocarse vómitos, ejercitarse en exceso, o consumir medicamentos que inhiban el apetito, reduzcan el peso, o sirvan como diuréticos, todo sin la participación de un médico. Ese autocontrol busca combatir el miedo a la gordura, exagerado por la distorsión de su propia imagen. Así, el terror de sentirse gordos los invade continuamente, obligándolos a hacer todo lo posible para permanecer debajo de un peso específico. "Detrás de todo esto" apunta el Dr. Barriguete, "subyace un gran miedo a crecer".

Dependiendo del estado de salud inicial del individuo, llega un momento en el que la reducción excesiva de peso inhibe el funcionamiento de las glándulas, alterando la producción y actividad de las hormonas del crecimiento y de las hormonas sexuales. Por ello, es común que las chicas con anorexia pierdan su menstruación. Pero el proceso no se detiene allí, y sin un tratamiento adecuado comienzan a manifestarse otros síntomas de desequilibrio en el organismo como desmayos, deshidratación, e incluso osteoporosis, alteraciones cardiacas e insuficiencia hepática o renal.

Aproximadamente 10% de los pacientes con anorexia son varones, aunque las cifras reales son inciertas, pues ellos son todavía más reacios a admitir que podrían tener este problema, ya que lo asocian con una personalidad femenina. A diferencia de las mujeres, en lugar de someterse a dietas extremas, en los hombres es más común el exceso de ejercicio. De hecho, muchos varones que desarrollan el trastorno han sido atletas de alto rendimiento, sujetos a una vida de ejercicio y disciplina. Con todo, sus síntomas son semejantes a los de sus contrapartes femeninas; esto es, presentan un comportamiento obsesivo en relación con la comida, trastornos psicológicos, ausencia de apetito y la consecuente pérdida de peso. El problema es que suelen tardar más en buscar ayuda de un médico, por lo que en ocasiones la enfermedad, o sus complicaciones, son ya mucho más graves.

Cambios conductuales en la anorexia nerviosa

• Gran autocontrol o miedoa la pérdida de éste.
• Inhibición de las emociones.
• Mayor tendencia a la ansiedad y hostilidad.
• Gran responsabilidad y perfeccionismo.
• Baja autoestima.
• Fuerte inhibición social.
• Introversión.
• Rigidez.
• Miedo a la obesidad.
• Escasa capacidad adaptativa de los esquemas de pensamiento.

Bulimia

La anorexia puede combinarse o complicarse con otros TCA como bulimia, que se caracteriza por consumir alimentos a intervalos cortos (como cada dos horas) y en cantidad superior a lo que ingeriría la mayoría de las personas; hay sentimientos de culpa por la sensación de haber perdido el control sobre la cantidad de alimentos que se ingieren y conductas inadecuadas para evitar el aumento de peso, como ayunar y ejercitarse de manera compulsiva; o bien, provocarse vómitos o usar medicamentos laxantes, diuréticos y enemas. Al igual que con la anorexia, las personas con bulimia sienten obsesión por su figura y peso, pero al contrario que en aquella, las personas bulímicas pueden presentar un peso normal, e incluso elevado, pues a menudo los métodos para reducirlo no compensan los atracones.

Algunas señales de que existe este problema son, en ciertos casos, un deterioro de la dentadura, que se debe al paso de los ácidos gástricos al inducirse repetidamente el vómito. En ocasiones, esto causa también llagas en los dedos (signo de Russell), inflamación del rostro y daños en el aparato digestivo, y sumado al empleo de medicamentos, puede producir distensión del estómago e intestinos, dolor, náusea, reflujo y úlceras gástricas. En casos extremos, la bulimia puede provocar hemorragias, oclusión intestinal y desgarramiento de tejidos gastrointestinales. Información de la Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología (SMNE) indica que solo recibe tratamiento una cuarta parte de quienes padecen bulimia; en consecuencia, la mayoría se deteriora a tal grado que llega a requerir hospitalización.

Ortorexia

Existen otras conductas ante la alimentación que aún no se consideran dentro del grupo de trastornos propiamente dichos, sino más bien como "síndromes parciales" o "trastornos subclínicos". Un ejemplo es la ortorexia, que es la preocupación excesiva por comer "alimentos sanos" que puede convertirse en obsesión. Quien la padece comienza a eliminar grupos de alimentos que son importantes para una dieta equilibrada, como grasas y carbohidratos, indispensables para el buen funcionamiento del organismo, lo que les puede causar desnutrición. Según la Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología, son susceptibles a tener esta alteración en la conducta hacia los alimentos quienes han padecido anorexia o bulimia, así como pacientes con trastorno obsesivo compulsivo.

La conducta alimentaria

En los últimos 10 años se han hecho varios descubrimientos que son útiles tanto para comprender el origen de los trastornos de la alimentación como para encontrar la mejor manera de darles tratamiento. El doctor Barriguete refiere que una de las aportaciones más interesantes realizada en este periodo se relaciona directamente con la conducta alimentaria. Así, "cada vez entendemos mejor cuáles son los pilares que rigen esta conducta; es decir, cómo nos conducimos en relación con la alimentación". En primer lugar, se ha observado en estudios realizados sobre la relación materno-infantil que el desarrollo de la conducta hacia los alimentos comienza desde etapas muy tempranas. "Lo primero que se descubrió, a partir de las aportaciones del profesor francés Serge Lebovici, es que la conducta alimentaria es una de las primeras conductas que tiene el ser humano, y de las que más huella dejan, porque responde a situaciones de tensión", dice el doctor Barriguete. Esto significa que el llanto del bebé por hambre es la expresión de una sensación dolorosa, de tensión interna, añade el especialista. El recién nacido pronto descubre que al comer se acaba la tensión. "Es un registro muy temprano que tenemos todos los seres humanos y, en momentos de tensión, somos propensos a asirnos de él". En consecuencia, si al pasar por un momento de tensión no identificamos su origen, es posible que recurramos a la comida, o bien a restringirla en un intento de equilibrar esa tensión.

"Junto con esto encontramos otros registros importantes como el de hambre y saciedad y, gracias a las aportaciones del profesor Philippe Jeammet, el de las emociones". El registro del hambre y la saciedad —el ciclo de sentir hambre, comer, sentirse saciado y dejar de comer— está muy relacionado con el registro de las emociones. Por ello, normalmente ante una pena muy grande algunas personas responden dejando de comer, en tanto otras responden comiendo de más. "Esto es relevante porque nos esclarece el tema de la pérdida de control, así como el de la obesidad, hoy tan común", señala el doctor Barriguete. Añade que este hallazgo subraya la importancia de que tanto en los hogares como en las escuelas se eduque a los niños para que estén alerta ante estos dos indicadores, y pone un énfasis mayor en la lactancia, porque "la lactancia materna facilita que el bebé descubra, a partir de la relación con su mamá, su registro de hambre y saciedad" y que descubra también el registro emocional; es decir, que es tan importante comer como ser querido. "Hace 10 años no lo sabíamos, pero hoy nos queda muy claro que la conducta alimentaria está presente no sólo en los trastornos de la alimentación, que están en el lado extremo de la restricción, sino también en la pérdida de control de las conductas compensatorias, o en la obesidad, que está muy asociada con las enfermedades crónicas".

De hecho, asegura que "no podremos solucionar las enfermedades crónicas si no incluimos la conducta alimentaria en nuestras acciones y prevenciones, así como en las estrategias de prevención dentro de las escuelas".

El apetito del cerebro

De igual forma se han realizado avances que incluyen estudios neuropsicológicos y de la neuroquímica cerebral, que han arrojado algunas respuestas. Esta área también se está desarrollando en México. Por ejemplo, la Unidad de Investigación Interdisciplinaria en Ciencias de la Salud y Educación (UIICSE), de la Facultad de Estudios Superiores Iztacala (UNAMFES- I), tiene el Proyecto de Investigación en Nutrición, dirigido por el doctor en psicología Juan Manuel Mancilla Díaz, del área de Neurociencias del Comportamiento. El doctor Mancilla nos explica que estudiar la alimentación y sus trastornos "exige un punto de vista multifactorial, que al mismo tiempo vea al individuo como una entidad funcional". Señala que "en numerosos reportes sobre patologías como la anorexia nerviosa y la bulimia, estas se asocian con factores socioculturales, conductuales y cognitivos". Y agrega que los mecanismos biológicos que influyen en la conducta hacia los alimentos, el hambre y la saciedad, también afectan el ánimo, el nivel de actividad y los estados cognoscitivos, los cuales se ven alterados en la anorexia nerviosa y la bulimia. Por ello "parece prudente suponer que la investigación en esta área debe dirigirse a dilucidar entre las causas sociales y las causas biológicas".

Con esta perspectiva multifactorial, el grupo de nutrición del campus Iztacala trabaja en dos líneas de investigación: además de estudiar los trastornos alimentarios en sí, investigan la neurobiología de la alimentación. El doctor Mancilla cuenta que entre la gran diversidad de estructuras anatómicas y de neurotransmisores relacionados con la conducta alimentaria cuya influencia se ha investigado internacionalmente en los últimos años, destacan los llamados opioides. Los resultados obtenidos en su laboratorio sugieren que en la regulación del apetito y la alimentación participan sustancias que se unen a los receptores de opioides de las células nerviosas, así como el ácido gamma-aminobutírico, o GABA, que es el principal neurotransmisor inhibitorio cerebral.

También se ha estudiado la relación del neurotransmisor dopamina, que entre otras funciones interviene en las conductas de motivación y de recompensa, con una zona cerebral llamada núcleo accumbens también implicada en la recompensa, el placer Verónica Guerrero Mothelet, periodista y divulgadora de la ciencia, colabora regularmente en ¿Cómo ves? y otras áreas de la Dirección General de Divulgación de la Ciencia, y como corresponsal ocasional para la revista Nature Biotechnology. y las adicciones. Sin embargo, el doctor Mancilla señala que una de las hipótesis más influyentes en el campo de la neurofarmacología de la conducta alimentaria es que el neurotransmisor serotonina, que se produce tanto en el sistema nervioso central como en el tracto intestinal, está muy relacionado con la regulación del apetito y la alimentación. "Nuestro grupo ha venido trabajando hace 22 años bajo esta línea de razonamiento", indica. En general, "el desarrollo de la tecnología y metodologías ha facilitado examinar el efecto de los factores ambientales en los fenómenos neurobiológicos", puntualiza el doctor Mancilla. Agrega que, asimismo, ha hecho posible producir información más útil para entender el desarrollo de los TCA, favoreciendo la creación de intervenciones y tratamientos, incluidos los farmacológicos, al igual que de nuevas estrategias de prevención

Nuevos caminos

En efecto, los tratamientos actuales no se limitan a terapias de tipo psicológico-conductual. El doctor Armando Barriguete señala, por ejemplo, que la perspectiva actual de la Secretaría de Salud —donde él es asesor—"busca entender los trastornos con un enfoque del desarrollo, no sólo físico y emocional, sino familiar, de grupo y social". Su equipo en el INNSZ investiga la anorexia nerviosa primaria y trabaja dentro del circuito cotidiano, familiar y educativo del paciente. Barriguete añade que, en su experiencia, "solo en casos extremos indicamos la hospitalización, o el hospital de día". La razón es que en el hospital, aislado y libre de responsabilidades escolares, familiares y sociales, el paciente puede experimentar la hospitalización como un beneficio de la enfermedad. Por esto es importante reintegrarlo a su circuito personal.

Más información

• Senra Rivera, Carmen, Trastornos de la alimentación, Editorial Nova, España, 2008.
• Weitzner, Andra, El ABC de los desórdenes alimenticios: guía práctica para adolescentes, Pax, México, 2007.

El uso de fármacos forma parte del manejo integral. Las prescripciones se hacen "siempre atentos al monitoreo médico, psicológico y clínico cercano, en beneficio de los pacientes". Un nutriólogo acompaña al paciente en su proceso de cambio. "La terapia nutricia debe procurar no sólo la recuperación física del paciente, sino su reeducación para una correcta alimentación posterior".

La prevención

Como se mencionó, en el desarrollo de los TCA intervienen diversos factores, aunque ninguno basta por sí solo. Los estudios recientes han permitido agregar a los factores de riesgo algunas enfermedades emocionales como la depresión, así como las adicciones, vivir en entornos violentos, sufrir abuso y tener antecedentes familiares de obesidad o trastornos de la alimentación. En consecuencia, un primer paso es detectar a la población en riesgo y actuar sobre ella; por ejemplo, con programas psicoeducativos y terapéuticos sobre una población con factores de riesgo más específicos, como bailarinas, gimnastas o atletas, e incluso en grupos de población con una gran preocupación por lo relacionado con los TCA, como la dieta, la figura y la autoestima. De igual forma, dentro del círculo familiar también existen medidas de prevención. En primer lugar, "debemos abandonar la práctica de premiar por medio de la comida, tan común en nuestras sociedades. La comida es importante, pero no se debe intentar utilizarla como compensación de lo emocional, porque al final significa una incapacidad de expresar el cariño directamente", plantea el doctor Barriguete. Y agrega que, todavía más importante, es "educar a nuestros niños y niñas, desde muy temprana edad, para que identifiquen y manifiesten lo que sienten, y para que identifiquen también su hambre y saciedad y coman de acuerdo con este patrón natural".